おおかわら歯科医院｜予診表　JR浜松町駅・地下鉄大門駅より徒歩1分、インターネット予約歯科医院

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 男性 女性
ご質問 1

question 1

 どうなさいましたか？

ご質問 2

question 2

 どこがお痛みですか？

　 左上 上前 右上 右下 下前 左下 痛みはありません

ご質問 3

question 3

 いつからですか？

ご質問 4

question 4

 歯を抜いたことがありますか？

ある ない

ご質問 5

question 5

 その時、何か異常はありませんでしたか？

ある

ない

ご質問 6

question 6

 薬を飲んで異常はありませんでしたか？

ある 薬品名：

ない

ご質問 7

question 7

 体の具合はどうですか？

良い 良くない 妊娠

ご質問 8

question 8

 現在、または今までにかかった病気はありますか？

ある

ない

ご質問 9

question 9

 現在、お薬を飲んでいますか？

はい ：薬品名

いいえ

ご質問 10

question 10

 血圧は？

正常 高い 低い

血圧の薬を飲んでいる：薬品名 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　

ご質問 11

question 11

 特異体質やアレルギーはありますか？

ある

ない

ご質問 12

question 12

 お口のお手入れについて

歯磨きをするときは？

1回の時間は？

歯ブラシの種類は？

歯ブラシ以外の清掃用具は？

ご質問 13

question 13

 おタバコをお吸いになりますか？

吸わない 以前吸っていた 吸っている ：１日の喫煙量は

ご質問 14

question 14

 食生活習慣について

間食(おやつなど)の取り方

良く食べるものは：

習慣的飲料物(コーヒー,お茶,ジュース,ワインなど)

良く飲むものは：

ご質問 15

question 15

 この機会に

悪いところは全部治したい 痛いところだけ

ご質問 16

question 16

 診察についてのご希望は

保険の範囲内で治療したい

なるべく保険で、保険のきかないところは説明してほしい

最も良い材料と方法で治療してほしい

ご質問 17

question 17

 治療が全て終了した後、予防のためのお口の中の清掃と定期健診を行っておりますが、受診を希望なさいますか？

希望する 希望しない

ご質問 18

question 18

 当医院をどちらでお知りになりましたか？

様のご紹介 検索サイト 看板を見て

その他

Opinion and impression

 ご意見・ご希望がございましたらお書きください。

　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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